|
|
当院では、患者さんご本人以外の方が次の手続きをされる場合、委任状の提出が必要になります。 |
|
|
その際には、手続きされる方の身分証明書（免許証・健康保険証など）も確認させて頂きますのでご了承ください。 |
|
|
| 1. |
診断書・各種証明書、診療情報提供書など、書類の作成依頼および受け取り |
|
|
| 2. |
XP画像など診療情報の貸し出し依頼および受け取り |
|
|
| 3. |
医師との面談、代理受診 |
|
|
| 4. |
その他、当院が必要と認めた場合 |
|
|
|
|
|
ただし、次の場合に限り『必要な物』をお持ちいただければ、委任状の提出は必要ありません。 |
|
|
|
ご遺族（代理の方は、戸籍謄本に記載されている方のみ） |
|
|
必要な物：戸籍謄本、代理人の身分証明書 |
|
|
|
お亡くなりになられた方の法定代理人、成年後見人 |
|
|
必要な物：証明できる書類、代理人の身分証明書 |
|
|
|
患者さんの成年後見人 |
|
|
必要な物：証明できる書類、代理人の身分証明書 |
|
|
|
未成年者（２０歳未満の患者さん）の代理人 |
|
|
必要な物：患者さんの診察券と保険証、代理人の身分証明書 |
|
|
委任状について
